स्वप्रमाणित आवेदन-पत्र

स्वप्रमाणित आवेदन-पत्र भरे

नाम (Name)

पिता/पति का नाम (Father/Husband Name)

माता का नाम (Mother Name)

ग्राम (Village)

पोस्ट (Post)

परगना (Paragna)

जिला (District)

थाना (Thana)

तहसील (Tahshil)

आय का स्रोत (Source of Income)

जाति :

उपजाति :

जन्म तिथि (DOB)

वार्षिक आय (Annual Income)

आधार संख्या (Aadhaar)

मोबाइल नंबर (Mobile)

धर्म :

आवेदक का फोटो (Photo)

आवेदक का सिग्नेचर (Signature)

आप कौन सा प्रमाण पत्र चाहते हैं?

आय प्रमाण पत्र

जाति प्रमाण पत्र

निवास प्रमाण पत्र

जनसेवा केंद्र का स्थान :

मकान नं0 (House No.):

दिनांक :

स्वप्रमाणित घोषणा पत्र

स्थान:- .... .... आवेदक/आवेदिका के हस्ताक्षर: .......................

दिनांक:- ... ... आवेदक/आवेदिका के नाम:.... ....

आवेदन क्र. (जो प्रमाण बनाना है उस पर सही का निशान लगाये)

आवेदक का नाम - Photo

पिता/पति का नाम -

माता का नाम -

जन्मतिथि - ग्राम - पोस्ट -

थाना - तहसील - परगना -

वार्षिक आय - आय का स्रोत - मकान नम्बर -

आधार नम्बर - मोबाइल नम्बर -

आवेदक का आय/पिता/माता/पति/परिवार/अभिभावक में से किसका आय-

जाति - उपजाति - धर्म -

भारत सरकार - उत्तर प्रदेश सरकार -

रिपोर्ट- आवेदक का हस्ताक्षर

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